Форма представления
 сведений об адресах сайтов и (или) страниц сайтов в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", на которых государственным гражданским служащим или муниципальным служащим, гражданином Российской Федерации, претендующим на замещение должности государственной гражданской службы Российской Федерации или муниципальной службы, размещались общедоступная информация, а также данные, позволяющие его идентифицировать
(утв. распоряжением Правительства РФ от 28 декабря 2016 г. N 2867-р)

Я, ______________________________________________________________________
                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения,
_________________________________________________________________________
     серия и номер паспорта, дата выдачи и орган, выдавший паспорт,
_________________________________________________________________________
_____________________________________________________________
     должность, замещаемая государственным гражданским служащим или
  муниципальным служащим, или должность, на замещение которой претендует
                    гражданин Российской Федерации)

сообщаю о размещении мною  за отчетный  период  с 1 января 20__ г.  по 31
декабря 20__ г.  в информационно-телекоммуникационной   сети   "Интернет"
общедоступной    информации*,    а   также   данных,   позволяющих   меня
идентифицировать:

N	Адрес сайта** и (или) страницы сайта*** в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"	
1.		
2.		
3.		

Достоверность настоящих сведений подтверждаю.
"__" ____________ 20__ г.       _________________________________________
                                 (подпись государственного гражданского
                                 служащего или муниципального служащего,
                                    гражданина Российской Федерации,
                                  претендующего на замещение должности
                                   государственной гражданской службы
                                          Российской Федерации
                                        или муниципальной службы)
_________________________________________________________________________
           (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего сведения)